Směrnice o cestě vzorků v laboratoři

Úvod

Směrnice popisuje průchod vzorku laboratoří, manipulaci se vzorkem od příjmu vzorku do laboratoře, jeho zpracování, vydání výsledku a likvidaci biologického materiálu na OKBH Sušické nemocnice s.r.o

Definice a terminologie

- biologický materiál (vzorek) = potencionálně infekční materiál odebraný pacientovi nebo získaný od pacienta, případně s přísadou protisrážlivých nebo konzervačních látek

- analytický vzorek = vzorek určený k analýze, např. plazma nebo sérum po centrifugaci krve, vzorek moče nativní nebo upravený okyselením nebo alkalizací nebo podobně

- žádanka = požadavkový list posílaný ordinujícím lékařem

- nádoba na biologický materiál = zkumavka nebo jiný spotřební materiál pro odběr nebo transport biologického materiálu

-

Použité zkratky:

LIS laboratorní informační systém

LP Laboratorní příručka OKBH Sušické nemocnice s.r.o.

SOP standardní operační postup

OKBH Oddělení klinické biochemie a hematologie Sušické nemocnice s.r.o.

NIS nemocniční informační systém

Postup

BS 4 Směrnice o cestě vzorků v laboratoři představuje průchod vzorku biologického materiálu jednotlivými pracovišti OKBH, sled jednotlivých pracovních operací/úkonů, kterým je biologický materiál v průběhu této cesty podroben. V postupu jsou definována základní pravidla pro manipulaci se vzorky.

Jedná se tedy o cestu vzorku od jeho odběru nebo příjmu až po jeho likvidaci (transport k likvidaci).

Tato cesta i jednotlivé operace se liší podle:

- druhu vyšetřovaného materiálu,

- podle toho, zda je tento materiál vyšetřován interně či na externích smluvních pracovištích,

- podle provedení jednotlivých vyšetření.

Preanalytickou fázi popisuje LP, ve které je kromě jiného obsažena specifikace odebíraného biologického materiálu, odběrových nádob a textové informace o způsobu a podmínkách odběru a jeho skladování do doby vyšetření.

Bezpečnostní aspekty

Každý biologický materiál je nutné považovat za infekční. Z tohoto hlediska je nutné respektovat pokyny o bezpečnosti práce, které jsou popsány v Organizační směrnici Sušické nemocnice s.r.o.

Obecnou zásadou je, že s biologickým materiálem zacházíme tak, aby:

- byla po celou dobu pohybu vzorku po laboratoři zajištěna jeho jednoznačná identifikace,

- byl zpracován maximálně hospodárně,

- se minimalizovalo dělení biologického materiálu na více analytických vzorků,

- se minimalizovaly nepříznivé vlivy (teplo, světlo, prašnost, apod.).

Popis průchodu vzorku je uveden v následujících krocích:

1. Příjem vzorků do laboratoře, včetně přezkoumání požadavků na příjem vzorku do laboratoře
2. Centrifugace a rozdělení na jednotlivá pracoviště dle požadavku definovaného žádankou
3. Vlastní provedení laboratorního vyšetření, včetně interní a externí kontroly kvality
4. Kontrola výsledků laboratorního vyšetření, elektronické odeslání a tisk výsledků
5. Skladování materiálu - uložení/likvidace vzorku před a po provedení laboratorního vyšetření

1.) Příjem vzorků do laboratoře a rozdělení na pracoviště

Vzorky přijímané do laboratoře mohou být doručeny:

- ze všech oddělení nemocnice

- osobně pacientem nebo zdravotnickým pracovníkem

- svozovou službou

Příjem biologického materiálu na příjmovém pracovišti

• Biologický materiál donesený na příjmové pracoviště převezme pracovník příjmového pracoviště. Provede kontrolu kvality biologického materiálu (vhodnost nádoby a její identifikaci, množství materiálu a jeho vzhledu), kontrolu dokumentace (z hlediska úplnosti údajů) a případně dotazem zjistí a doplní další informace. Na požadavkový list je vyznačen čas příjmu a správnost potvrzena parafou.
• Pracovník provede rozhodnutí o další cestě vzorku dle požadovaných vyšetření.
• Požadavkový list se předá k zadání do LIS a při jeho zadání se přidělí biologickému materiálu (vzorkům) a odpovídající dokumentaci laboratorní číslo, zároveň se vytiskne identifikační štítek, který obsahuje: čárový kód s přiřazeným laboratorním číslem, jméno pacienta, rodné číslo, typ materiálu, zařazení do laboratorního bloku. Zadávající pracovník předá štítky a požadavkové listy pracovníkovi zpět na příjmovou část laboratoře. Tento kód je po kontrole údajů štítku z tiskárny a štítku zkumavky nalepen na primární zkumavku se vzorkem. Tak je zajištěna návaznost identifikovaného jedince na žádance a označené zkumavky s primárním vzorkem. Přiřazené laboratorní číslo je nalepeno na žádanku a následně dohledatelné na vytištěném výsledkovém listu.
• Na vzorky (rozdělené na části určené k samostatným analýzám) se ihned po odlití do zkumavky nalepí identifikační štítek.
• Příjem vzorků ke statimové analýze se řídí stejnými pravidly. Je zajištěno, aby byl biologický materiál přijat a vyšetřen okamžitě po obdržení. Za tímto účelem je biologický materiál označen zvýrazněným štítkem černé barvy.

Vyšetření, která neprovádíme – vzorky jsou odeslány do smluvní laboratoře BioLab Klatovy s.r.o. Takto odesílané vzorky jsou evidovány v F07 Evidence mater.odesl.do smluvní lab nalepením identifikačního štítku s uvedením: datum, jméno pacienta, rodné číslo. Soupis zkompletovaných vzorků je doplněn podpisem přebírajícího pracovníka (řidiče), který zodpovídá za transport materiálu. Předávající laborantka soupis podepíše a zapíše čas předání materiálu.

Částečné zpracování vzorku – pracovník, který zadává požadavkový list do LIS, udělá kopii žádanky a se vzorkem odešle do smluvní laboratoře. Tyto vzorky jsou evidovány stejným způsobem v F07 Evidence mater.odesl.do smluvní lab

Identifikace pacienta na požadavkovém listu

Nezbytnou identifikaci pacienta na žádance tvoří nejméně:

· číslo pojištěnce (rodné číslo)

· příjmení a jméno

· číselný kód zdravotní pojišťovny

· IČZ odesílajícího lékaře na razítku (podle pasportizace příslušného zdravotnického pracoviště)

· základní diagnóza (kódem MKN-10, podle platné Metodiky pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR)

· urgentnost dodání výsledku – statim

· datum a čas odběru

· identifikace osoby provádějící odběr

· datum a čas přijetí vzorku laboratoří

· pro jednoznačné určení vyšetření je nutné vyplnit datum a čas odběru biologického materiálu. Pro správné odeslání výsledkového listu je nutný upřesňující údaj o odesílajícím oddělení (stanice, ambulance).

Ostatní identifikační údaje u většiny pacientů obsahuje databáze LIS (titul pacienta, odbornost ordinujícího lékaře, adresa ordinujícího lékaře atd.).

Identifikace pacienta na biologickém materiálu

Nezbytnou identifikaci biologického materiálu před přidělením laboratorního čísla tvoří nejméně příjmení pacienta a rok narození, jinak je nutné materiál odmítnout.

Pokud je nádoba s biologickým materiálem označena z uvedených povinných identifikačních znaků pouze jménem pacienta, laboratoř ji může přijmout za předpokladu, že je jednoznačně připojena k žádance s kompletní identifikací pacienta (přilepením, v uzavřeném obalu a podobně).

Výjimku tvoří nemocní, u nichž není kompletní identifikace k dispozici (neznámé osoby nebo osoby, u nichž jsou k dispozici povinné identifikační znaky jen v částečném rozsahu). Odesílající oddělení je povinno srozumitelně o této skutečnosti informovat laboratoř a zajistit nezaměnitelnost biologického materiálu a dokumentace.

Jiný způsob označení biologického materiálu se nepřipouští, resp. je důvodem pro odmítnutí.

Důvody nepřijetí a odmítnutí biologického materiálu a žádanek jsou popsány v LP LPD-02 Kriteria přijetí a odmítnutí vzorků

V případě, že je do laboratoře dodána žádanka bez materiálu, kontaktuje telefonicky laborantka příjmového úseku nebo laborantka provádějící zápisy do LIS ordinujícího lékaře a zjišťuje důvod nedodání biologického materiálu. Laborantka poté buď vyčká na dodání biologického materiálu, který je poté zpracován standartním způsobem, anebo je žádanka zapsána do LIS s poznámkou „nedodáno“ a štítky jsou poté nalepeny do F36 Nedodaný materiál a parafovány laborantkami daných úseků.

Dodatečná vyšetření

Postup při požadavku na dodatečná vyšetření je popsán v LP LPC-04 Ústní požadavky na vyšetření.

2) Centrifugace

Centrifugace se provádí dle SOPT4 - Centrifugy

Centrifugaci provádí výhradně laborantka příjmového úseku, na žádance jméno laborantky.

3) Zacházení se vzorky k základnímu zpracování

a) Sérum, plazma, punktát

• V prevenci možné záměny plazmy se sérem v analyzátorech, je štítek označen písmenem biologického materiálu. Pro sérum označení S, pro plazmu P, punktát Pu. Každý štítek nese název analyzátoru, na kterém se příslušný biologický materiál zpracovává.
• Po centrifugaci je odděleno sérum (u speciálních odběrů plazma) a převedeno do prázdných zkumavek s čárovým kódem.

• Označené zkumavky jsou odebírány k analyzátoru Olympus AU480 ke zpracování
• Požadavky na zpracování jsou on – line přenášeny do analyzátoru z LIS.

• Primární zkumavky jsou označeny štítkem s laboratorním číslem materiálu a uloženy do stojanu v prostoru, který je určen pro skladování primárních zkumavek.
• Vzorky, u nichž se některé metody nezpracovávají týž den, jsou uloženy v lednici a zpracovány dodatečně.

Každý den odpoledne jsou primární zkumavky uloženy do označených stojanů a skladovány po dobu 5ti dnů v chladničce s monitorací teploty. Poté jsou likvidovány dle:

Místní provozní řády Sušické nemocnice s.r.o.

Směrnice provozně – technické Sušické nemocnice s.r.o.

Vzorky jsou po zpracování uloženy v chladničce s monitorací teploty po dobu 5 dnů. Poté jsou likvidovány dle:

Místní provozní řády Sušické nemocnice s.r.o.

Směrnice provozně – technické Sušické nemocnice s.r.o.

Kardiomarkery

• Primární vzorek na vyšetření kardiomarkerů je předám ke zpracování laborantce na úseku biochemie na analyzátoru Cobas e411

• Primární zkumavka je označena štítkem s čárovým kódem
• Po zpracování se primární zkumavka uchovává po dobu 5 dnů v chladničce s monitorací teploty

b) Moč

• K prevenci možné záměny moče se sérem v analyzátorech, je štítek označen písmenem biologického materiálu - U.
• Vzorky jsou poté uloženy do označených stojanů v prostoru, který je určen pro následné zpracování
• Moče k biochemickému zpracování jsou označeny štítkem s čárovým kódem a předány k analyzátoru Olympus AU480 ke zpracování.
• Vzorky k chemickému vyšetření moče a sedimentu jsou označeny štítkem s identifikací a předány ke zpracování k analyzátoru Uriscan
• Moče určené na zpracování sedimentu jsou centrifugovány dle SOPT4 - Centrifugy poté mikroskopicky zpracovány

Vzorky moče jsou likvidovány týž den dle:

Místní provozní Sušické nemocnice s.r.o.

Směrnice provozně – technické Sušické nemocnice s.r.o.

c) Ostatní materiál (stolice)

• Vzorek a požadavkový list je označen štítkem s pořadovým číslem, s identifikací pacienta, označením biologického materiálu Stolice

Vzorek je zpracován dle návodu ke zpracování vzorku, poté se likviduje dle :

Místní provozní řády Sušické nemocnice s.r.o.

Směrnice provozně – technické Sušické nemocnice s.r.o.

Vzorky se speciálním režimem

a) Zacházení se vzorky na imunohematologickém úseku:

Stanovení v rámci screeningu těhotných (Screening protilátek, vyšetření KS + Rh)

• Vzorek a požadavkový list je označen štítkem s pořadovým číslem, s identifikací pacienta, označením biologického materiálu. B pro krev, S pro sérum.

Sérum se převede zkumavek označených štítkem s identifikací. Pokud nejsou vzorky zpracovány v den příjmu, jsou uchovávány až do zpracování v chladničce s monitorací teploty. Po zpracování se materiál uchovává po dobu 1 měsíce v chladničce s monitorací teploty a poté se likviduje dle:

Místní provozní řády Sušické nemocnice s.r.o.

Směrnice provozně – technické Sušické nemocnice s.r.o.

ABR

• Vzorek je označen štítkem s identifikací pacienta a okamžitě zpracován
• Po zpracování se vzorek likviduje dle:

Místní provozní řády Sušické nemocnice s.r.o.

Směrnice provozně – technické Sušické nemocnice s.r.o.

c) Zacházení se vzorky na hematologickém úseku:

QUICK, APTT

• Při příjmu materiálu je přijímající osobou zkontrolována shoda materiálu a průvodního listu, vyznačen čas příjmu a správnost potvrzena jménem přijímající laborantky.
• Vzorek je zcentrifugován, označen čárovým kódem a následně zařazen do série ke zpracování.
• Požadavky na zpracování jsou on – line přenášeny do analyzátoru z LIS.

§ Po změření jsou vzorky uchovávány uzavřené při laboratorní teplotě.

• Likvidace biologického materiálu je provedena následující den dle:

Místní provozní řády Sušické nemocnice s.r.o.

Směrnice provozně – technické Sušické nemocnice s.r.o.

KO, KO+dif

§ Při příjmu materiálu je přijímající osobou zkontrolována shoda materiálu a průvodního listu, vyznačen čas příjmu a správnost potvrzena jménem přijímající laborantky

• Vzorek je označen štítkem s identifikací pacienta a zpracován

§ Po změření jsou vzorky uchovávány uzavřené při laboratorní teplotě.

• Likvidace materiálu je provedena následující den dle:

Místní provozní řády Sušické nemocnice s.r.o.

Směrnice provozně – technické Sušické nemocnice s.r.o.

d) Vzorky moče na toxikologická stanovení

§ Při příjmu materiálu je přijímající osobou zkontrolována shoda materiálu a průvodního listu, vyznačen čas příjmu a správnost potvrzena jménem přijímající laborantky.

• Vzorek je označen štítkem s identifikací pacienta a předán ke zpracování. K odlišení od ostatních močových analýz je tento materiál označen na štítku TOX.

• Zpracované vzorky jsou po analýze uchovávány po dobu 3 měsíců při teplotě -20ºC v mrazničce a poté likvidovány dle:

Místní provozní řády Sušické nemocnice s.r.o.

Směrnice provozně – technické Sušické nemocnice s.r.o.

• 4.) Kontrola výsledků laboratorního vyšetření, elektronické odeslání a tisk výsledků

a) Kontrola výsledků laborantkou

• Laborant se při kontrole výsledků zaměřuje na parametry označené chybovou hláškou analyzátorů (viz. návody k použití analyzátorů) a podle SOP pro jednotlivé analýzy tyto vzorky opakuje, ředí nebo výsledek analýzy opatří náhradou výsledku.
• Tento postup laborantka konzultuje se zodpovědným analytikem.
• Laborantka věnuje pozornost výsledkům označeným v LIS jako patologické. Provádí kontrolu archivovaných dat pacienta s ohledem na časovou změnu parametru (překročení kritické změny je v LIS označeno). Laborantka spolupracuje s odpovědným VŠ pracovníkem, který rozhodne o opakování analýzy v kontextu s předchozími nálezy a diagnózou pacienta.

b) Kontrola výsledků VŠ pracovníkem

VŠ kontrolu výsledků mohou provádět pouze pracovníci s příslušným oprávněním v LIS. Toto oprávnění je na OKBH Sušické nemocnice s.r.o. přiřazeno vedoucímu laboratoře, lékaři nebo analytikovi.

• Pracovník pověřený k uvolnění výsledků systematicky přezkoumává výsledky vyšetření, hodnotí jejich shodu s dostupnými klinickými informacemi o pacientovi a schvaluje uvolnění výsledků.
• Odpovědný VŠ pracovník zváží konzultaci s ordinujícím lékařem, včetně případného doplnění dalších vyšetření.
• Výsledky překračující kritické intervaly jsou po kontrole ihned telefonicky oznámeny ordinujícímu lékaři. Do LIS je proveden záznam o provedeném hlášení, kde je zaznamenána hlášená kritická hodnota, čas hlášení a jméno pracovníka, kterému byla kritická hodnota nahlášena a jméno pracovníka, který hlášení provedl. Tento záznam je archivován v LIS a současně vytištěn na výsledkovém listu a v Knize nahlášených výsledků viz.: BS 8 Směrnice pro vydávání výsledků
• Kritické hodnoty jsou pro žadatele dostupné v LP, pro pracovníky laboratoře jsou seznamy kritických hodnot dostupné v laboratoři F15 Kritické hodnoty

c) Uvolnění předběžných výsledků do NIS

• V době pohotovostní služby je zajištěna VŠ kontrola vzdáleným přístupem do LIS.

V mimořádných případech (ohrožení života, potřeba předběžných výsledků pro další diagnostiku apod.), může službu konající laborantka uvolnit do NIS výsledek. V tomto případě provede další stupeň kontroly (KV1) a výsledek je tímto uvolněn do NIS. Výsledky takto uvolněné je nutné považovat za předběžné a nelze provést tisk výsledkového listu (výsledky jsou označeny otazníky).

• VŠ pracovník provede kontrolu těchto vyšetření dodatečně v co nejkratším intervalu.
• Podrobný postup pro vydávání výsledků, včetně kompetencí jednotlivých pracovníků k daným úkonům je popsán v BS 8 Směrnice pro vydávání výsledků.

• 5.) Skladování materiálu - uložení/likvidace vzorku před a po provedení laboratorního

vyšetření

Skladování vzorků před a po provedení vyšetření viz. výše

Způsob likvidace vzorků se řídí dle:

Místní provozní řády Sušické nemocnice s.r.o.

Směrnice provozně – technické Sušické nemocnice s.r.o.

Související dokumenty

F07 Evidence mater.odesl.do spolupr.lab

F15 Kritické hodnoty

BS 8 Směrnice pro vydávání výsledků

LPD-02 Kritéria přijetí a odmítnutí vzorků

LPC-04 Ústní požadavky na vyšetření

SOPT4 - Centrifugy

Místní provozní řády Sušické nemocnice s.r.o.

Směrnice provozně – technické Sušické nemocnice s.r.o.

Autor: Eva Žitníková, Eva Bernatová

Schválil: RNDr. Eva Fedorová