Směrnice pro vydávání výsledků

 

1. Účel

Tato směrnice popisuje proces výstupní kontroly výsledků, jejich distribuci a uložení na pracovišti OKBH Sušické nemocnice s.r.o.

                                   

2. Oblast platnosti

Směrnice je závazná pro všechny pracovníky OKBH Sušické nemocnice s.r.o.

                         

3. Použité zkratky a pojmy

LIS – laboratorní informační systém

NIS – Nemocniční informační systém

SW – software

VL – výsledkový list

VŠ – vysokoškolsky vzdělaný zdravotnický pracovník s odpovídajícím vzděláním

OKBH  - Oddělení klinické biochemie a hematologie Sušické nemocnice s.r.o.                          

LP – Laboratorní příručka

MK – manažer kvality

TP – transfuzní přípravek

 

Varovná (kritická) hodnota - výsledek vyšetření, na který je nutné neprodleně upozornit odpovědnou osobu

                                              v laboratoři (VŠ, lékař) a ordinujícího lékaře

Statim – požadavek na vyšetření s vysokou mírou urgentnosti

Vitální indikace – požadavek na okamžité vydání TP (pacient v ohrožení života) 

 

4. Odpovědnosti a pravomoci

Určení odpovědnosti a pravomoci při validaci a vydávání laboratorních výsledků na klinická pracoviště je v kompetenci VŚ. Kompetence a pověření jednotlivých pracovníků při validaci a vydávání výsledků jsou popsány v příloze 1.

Pravomoc opravovat již vydané výsledky laboratorních vyšetření je rovněž definována v této příloze.

 

5. Vlastní popis předmětu

Výsledky laboratorních vyšetření jsou předávány na klinická pracoviště po autorizaci výsledků v elektronické a tištěné podobě.

Podle naléhavosti požadavku (vitální indikace, statim, rutina) a charakteru vyšetření je výsledek klinickému pracovišti k dispozici v časovém intervalu odpovídajícím doporučení odborných společností, viz  LPE-07 Čas od příjmu vzorku k vydání nálezu

Laboratoř okamžitě informuje lékaře (nebo jiného klinického pracovníka zodpovědného za péči o pacienta), jsou-li výsledky v kritických intervalech a o provedeném hlášení provede záznam do LIS.

Tabulka výsledků v kritických intervalech viz.: F15 Kritické hodnoty

 

Zásady hlášení výrazně patologických výsledků laboratorních vyšetření.

1.     Všechna laboratorní vyšetření s hodnotami výrazně v patologické oblasti (výsledky v kritických intervalech viz.: F15 Kritické hodnoty) jsou ihned telefonicky hlášena bez ohledu na to, zda bylo vyšetření provedeno v rutinním nebo statimovém režimu.

2.     Výsledek je nahlášen pouze zdravotní sestře či lékaři!

3.     Vždy je zdokumentováno v LIS jméno příslušné zdravotní sestry či lékaře (ostatní údaje-čas a identifikaci pacienta generuje LIS automaticky). Za zapsání údajů do LIS k danému laboratornímu nálezu je odpovědný pracovník laboratoře, který hlášení provedl.

4.     LIS automaticky každý den ve 23:55 vygeneruje Knihu hlášených výsledků, která se archivuje.

5.     O nutnosti hlášení opakovaných patologických nálezů u hospitalizovaných pacientů konkrétního laboratorního parametru u konkrétního pacienta rozhodne VŠ pracovník nebo lékař, jinak se patologické hodnoty hlásí pouze při prvním nálezu.

 

5.1. Autorizace výsledků

Prvotní (analytickou) kontrolu (v LIS označena „L“) správnosti výsledků provádí laborantka. V případě pochybnosti o správnosti výsledku konzultuje laborantka výsledek s VŠ nebo jím pověřenou osobu (vedoucí úseku, vedoucí laborantka, metrolog), která rozhodne o dalším postupu.

V době pohotovostní služby nebo v urgentních případech, kdy není možnost zajistit okamžitě druhý stupeň kontroly (v LIS označen „KV2“), provede laborantka další kontrolu (v LIS označena „KV1“) a tím zároveň uvolní předběžný výsledek do NIS.

Výsledky laboratorních vyšetření, které jsou uvolněny po předchozích kontrolách, jsou připraveny pro další stupeň kontroly (v LIS označena „KV2“) - lékař, VŠ.

Každý výsledek musí být autorizován atestovaným VŠ pracovníkem s oprávněním provést kontrolu „KV2“ a teprve nyní je uvolněn definitivní výsledek připravený k tisku.

 

5.2. Oprava nesprávných výsledků odeslaných na klinická pracoviště 

V případě, že výsledek laboratorního vyšetření byl nesprávně odeslán na klinické pracoviště, musí být o této skutečnosti neprodleně informován vedoucí laboratoře nebo jeho zástupce a okamžitě po zjištění klinické pracoviště.

Chybný výsledek vyšetření je považován za neshodu, je evidován v  F13 Kniha neshod. Výtisky výsledkových listů z LIS (řádně označený chybný i správný po opravě) jsou vedeny pod číslem dané neshody v  F13 Kniha neshod a F14 Seznam neshod a NO

Chybný výsledek může v LIS opravit pouze VŠ pracovník s odpovídajícími přístupovými právy. V historii žádanky v LIS je dohledatelný původní chybný i správný výsledek s časy a záznamy o pracovníku, který změnu provedl.

MK vystaví záznam o neshodě, přijme nápravné a případně preventivní opatření. Zároveň informuje ostatní odpovědné pracovníky (staniční sestra, lékař nebo primář klinického oddělení, náměstek pro ošetřovatelskou péči, v závažných případech ředitel Sušické nemocnice s.r.o.). O vzniku neshody a jejím následném řešení jsou pracovníci laboratoře informováni během nejbližší provozní schůze, viz.:  F04 Provozní schůze

 

 

Opravu výsledku provádí pouze VŠ pracovník s příslušnými přístupovými právy (viz příloha 1).

1.     V  F13 Kniha neshod se vyplní tyto údaje: jméno, RČ, datum vydání výsledku a číslo vzorku.

2.     Změna výsledku provedena dne DD. MM.RRRR. Původní hodnota stanovení (…název systému a analytu) byla (…číselný nebo textový výsledek) (jednotka), opravená hodnota je (…číselný nebo textový výsledek) (jednotka). Případně se uvede důvod změny.

3.     Jméno pracovníka, který změnu provedl.

4.     Změna se telefonicky ohlásí. Do  F13 Kniha neshod se zaznamená, kdo a komu opravu hlásil.

5.     Tisk opraveného výsledkového listu.

6.     Archivace opraveného a původního výsledkového listu v knize  F13 Kniha neshod

 

5.3. Dostupnost výsledků a jejich sdělování 

Výsledky laboratorních vyšetření jsou vydávány pouze osobám oprávněným k získání a zacházení s lékařskými informacemi.

V ostatních případech jsou výsledky vydávány následovně:

 

1.     Pacientům pouze po předložení těchto dokladů - doklad s fotografií prokazující totožnost (občanský průkaz, řidičský průkaz, cestovní pas apod.).

2.     U dětí do 18 let jejich zákonnému zástupci po předložení těchto dokladů  - průkaz pojištěnce dítěte a doklad s fotografií prokazující totožnost jeho zákonného zástupce (občanský průkaz, řidičský průkaz, cestovní pas).  

3.     Pověřené osobě - pokud nejsou výsledky vyzvedávány osobně pacientem, ale jím pověřenou osobou, musí se vyzvedávající prokázat plnou mocí podepsanou pacientem příp. průkazem pojištěnce a prokázat svoji totožnost. 

Výsledky vydané přímo pacientům nebo jejich zástupcům jsou evidovány v  F16 Osobně vyzvednuté výsledky

 

4.     Telefonicky budou laboratorní nálezy sdělovány pouze ošetřujícímu lékaři (lze použít bezplatnou linku 800 900 993). U pacienta nelze v tomto případě jednak ověřit jeho totožnost a jednak je zde riziko nepochopení či neporozumění odborné informaci s možnými negativními následky pro zdravotní stav (např. laická úprava léčby warfarinem či diabetu).

 

Výjimky z uvedených zásad může provést v konkrétní situaci (nebezpečí prodlení, dohoda s ošetřujícím lékařem apod.) pouze vedoucí lékař laboratoře nebo jím určený pracovník.                               

 

Výsledky laboratorních vyšetření jsou po validaci neprodleně odesílány na klinická a externí pracoviště elektronicky i v tištěné podobě. Laboratoř vydává výsledky čitelné, bez chyb při přepisování. Nález obsahuje minimálně:

na SI jednotky)

 

Výsledkové listy přepravuje řidič laboratoře v zalepených obálkách nebo odesílány poštou. Případné stížnosti (ztráta výsledků apod.) jsou řešeny dle  LPE-09 Způsob řešení stížností

 

Telefonické hlášení výsledků a výsledků s kritickou hodnotou

 

V mimořádném případě mohou být výsledky poskytovány telefonicky, oprávnění k tomu mají všichni zdravotničtí pracovníci laboratoře (telefonické hlášení výsledků). Veškeré výsledky poskytované telefonem zapíše oprávněný pracovník do LIS, kde je evidováno:

Záznamy jsou evidovány v Knize nahlášených výsledků, záznam o hlášení je v LIS označen „N“ u každé hlášené metody.

Výsledek je poté předán běžnou formou ordinujícímu oddělení.

 

 

5.4. Doba odezvy laboratoře

Prostřednictvím LIS laboratoř eviduje čas přijetí každého vzorku, čas vydání (export) výsledků a čas tisku výsledků (je vytištěn na každém výsledkovém listu).

 

TAT (turn-around-time) je čas od přijetí biologického materiálu do vydání (exportu) výsledku.

 

Rozlišuje se dostupnost:

§  Dostupnost rutinní je doba od příjmu materiálu do tištěného nebo elektronického vydání výsledkového listu – výsledky většiny rutinních analýz biologického materiálu přijatého do laboratoře do 11 hodin jsou k dispozici týž den po 14,30 hod. Biologický materiál přijatý později je zpracováván podle možností laboratoře a podle preanalytických požadavků týž den nebo následující pracovní den v dopoledních hodinách.

§  Analýzy, které se neprovádí každý den: diferenciální počet leukocytů, glykovaný hemoglobin, screening protilátek, krevní skupina (pokud není statim), hormony štítné žlázy, PSA

§  Dostupnost statimová je doba od příjmu materiálu do elektronického uvolnění výsledku – max.120 minut. V případě externích žadatelů (mimo Sušické nemocnice s.r.o.) je to doba do telefonického hlášení výsledků

§  Statim – vitální indikace – požadavek týkající pouze výdeje TP pro pacienty v ohrožení života, TP je v tomto případě vydán neprodleně, vydání se řídí  SOP 03 Výdej transfúzních přípravků

§  Analýzy, které nejsou dostupné ve statimovém režimu: diferenciální počet leukocytů, glykovaný hemoglobin, hormony štítné žlázy, PSA

 

Nedodržení TAT

Vzorky v rutinním režimu – pokud je ohrožena výše uvedená doba odezvy z důvodu např. technické závady, je lékař informován minimálně ve výsledkovém listu („dodáme později, technická závada“ apod.), pokud je nebezpečí z prodlení, je vzorek odeslán do spolupracující laboratoře Biolab Klatovy a lékař informován telefonicky. Výsledek vyšetření obdrží standardní cestou z laboratoře Biolab Klatovy

 

Vzorky ve statimovém režimu – pokud nebyla dodržena doba 120 min a byla překročena maximálně do 30ti min (z důvodu např. nutnosti dalšího ředění vzorku, opakování analýzy apod.), je o této skutečnosti záznam v poznámce k výsledku. V případě delšího prodlení (technická závada, nutnost opakovaného odběru apod.) je učiněn záznam do LIS a zároveň informován zdravotnický personál (zdravotní sestra, lékař) a domluven další postup (odeslání do spolupracující laboratoře apod.)

 

5.5. Skladování výsledků

 

Primární záznamy z analyzátoru - jsou uchovány v původní tištěné formě a parafovány laborantkou provádějící dané vyšetření, případně (on – line přenos) uchovány v elektronické podobě. Pracovní listy jsou parafovány provádějící laborantkou.

Výsledkové listy jsou ve zkrácené formě archivovány v Hlavní knize každý den (při ukončení provozu). Opakovaný tisk výsledkového listu je možný ze záznamu v LIS.

 

Výsledkové listy jsou shromažďovány na úseku příjmu biologického materiálu. Výsledky vydává pouze pracovník laboratoře, v rámci Sušické nemocnice s.r.o. výhradně zdravotnickému personálu, výdej externím subjektům je evidován (viz. výše).

 

Ostatní dokumentace – žádanky, záznamy z analyzátorů, Pracovní listy, Hlavní kniha, Kniha hlášených výsledků, Kniha osobně vyzvednutých výsledků, denní IQC, Kniha přeposlaného biologického materiálu do spolupracující laboratoře skladujeme za aktuální měsíc v laboratoři, poté archivujeme ve spisovně Sušické nemocnice s.r.o. dle Místního provozního řádu Sušické nemocnice s.r.o. Spisový a skartační řád.

Za elektronickou archivaci zodpovídá informatik Sušické nemocnice s.r.o.

                                   

 

 

Související dokumenty

 F13 Kniha neshod

 F14 Seznam neshod a NO

 F15 Kritické hodnoty

 F16 Osobně vyzvednuté výsledky

 F12 Kniha stížností

LPE-07 Čas od příjmu vzorku k vydání nálezu

LPE-09 Způsob řešení stížností

SOP 03 Výdej transfúzních přípravků

Výsledky vyšetření (záznamy z analyzátoru)

Pracovní listy

Kniha hlášených výsledků

 

Autor:  Eva Žitníková, Eva Bernatová

Schválil: RNDr. Eva Fedorová